Protokół interwencji w przypadku zastosowania procedur podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego

Lp. Imię i nazwisko dziecka  
1. Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)

 

 

 

  
2. Osoba/y zawiadamiające o podejrzeniu krzywdzenia  
3. Opis działań podjętych przez osoby podejmujące interwencję Data Działania Podpis osoby podejmującej działanie
     
     
     
4. Przebieg spotkania z rodzicami/opiekunami dziecka Data Opis przebiegu spotkania wraz z wnioskami Podpis osób obecnych na spotkaniu
       
     
     
     
5. Forma podjętej interwencji w przypadku potwierdzenia faktu krzywdzenia małoletniego (zakreślić właściwe) 1.      Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa;

2.      Wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny;

3.      Uruchomienie procedury niebieskie karty;

4.      Inny rodzaj interwencji – opisać jaki.

 

 

 

 
6. Dane dotyczące interwencji ( nazwa organu do którego zgłoszono interwencję)i data interwencji.  
7. Wyniki interwencji:

·         działania organów wymiaru sprawiedliwości

·         działania szkoły/placówki

·         działania zespołu interdyscyplinarnego

·         działania rodziców dziecka krzywdzonego

 Data Działanie