Protokół interwencji w przypadku zastosowania procedur podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego
| Lp. | Imię i nazwisko dziecka | |||
| 1. | Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)
| |||
| 2. | Osoba/y zawiadamiające o podejrzeniu krzywdzenia | |||
| 3. | Opis działań podjętych przez osoby podejmujące interwencję | Data | Działania | Podpis osoby podejmującej działanie |
| 4. | Przebieg spotkania z rodzicami/opiekunami dziecka | Data | Opis przebiegu spotkania wraz z wnioskami | Podpis osób obecnych na spotkaniu |
| 5. | Forma podjętej interwencji w przypadku potwierdzenia faktu krzywdzenia małoletniego (zakreślić właściwe) | 1. Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa; 2. Wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny; 3. Uruchomienie procedury niebieskie karty; 4. Inny rodzaj interwencji – opisać jaki.
| ||
| 6. | Dane dotyczące interwencji ( nazwa organu do którego zgłoszono interwencję)i data interwencji. | |||
| 7. | Wyniki interwencji: · działania organów wymiaru sprawiedliwości · działania szkoły/placówki · działania zespołu interdyscyplinarnego · działania rodziców dziecka krzywdzonego | Data | Działanie | |
